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选择更优治疗方案却遭保险拒赔？龙岩漳平法院：合理需求应受保障
2025-12-05 15:45
来源：中国网
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交通事故受伤后，受害人在治疗时出于健康考虑选择更加优质的医疗方案，由此产生的费用保险公司该不该赔？现实中，不少人遇到过类似困惑：明明是正规医疗手段，只是比“基础款”稍好，却被保险公司以“超过医保同类医疗费用标准”为由拒赔。
近日，福建省龙岩市漳平市人民法院就审理了一起机动车交通事故责任纠纷案，对上述问题作出了明确回应。
2022年9月，李某驾驶的小车与何某驾驶的小车在某路段发生碰撞，造成何某受伤及两车不同程度受损的交通事故。经交警认定，李某负事故全部责任，何某无责任。何某因事故受伤导致两颗牙齿脱落，需进行种植修复。选择治疗方案时，何某考虑到自身年龄、修复效果、使用寿命等因素，最终选择了6000元/颗的种植牙方案，总费用共计13000元。
治疗结束后，何某向李某及车辆投保公司索赔，但保险公司认为2500元/颗的基础方案已能实现治疗目的，而何某选择的高价方案“超过医保同类医疗费用标准”，因此保险公司仅同意按照2500元/颗的基础标准承担赔付责任。
漳平法院经审理认为，何某主张的种植牙费用是否属于合理医疗支出，应当结合受害人的具体伤情、实际需求、治疗必要性、医疗机构的专业意见等因素综合考量。
本案中，何某因案涉事故造成创伤性牙齿脱落，其在专业医疗机构和医疗工作人员的建议下，同时考虑到受伤时年龄仅为35岁，选择使用寿命更长的优质种植牙方案，符合其日常生活长期使用的实际需求，也能减少未来二次治疗的痛苦和费用，具有合理性。保险公司未能举证证明何某支出的医疗费用超过基本医疗保险项下同类医疗费用标准，应承担举证不利的后果。综上，法院判决保险公司全额赔付何某的种植牙费用。（供稿人：漳平法院 陈燕敏 卓萌）
【编辑：赵娜】
