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商业医疗险外购药被拒赔？龙岩漳平法院：得赔！
2025-12-08 13:30
来源：中国网
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随着公众健康意识的提升，商业医疗险成为不少人在医保之外的“补充保障”，其中“恶性肿瘤特药责任”因覆盖高价靶向药、免疫药等备受关注。当保险公司以“不在特药目录”为由将外购药费理赔申请拒之门外，法律如何保障合法权益？近日，福建省龙岩市漳平市人民法院就审理了这样一起人身保险合同纠纷案。
据悉，2023年4月，王某（化名）为自己在某保险公司处投保某商业补充医疗保险，保险期间自2023年4月至2024年3月，保障范围包括恶性肿瘤医疗费用保险金和恶性肿瘤特定药品保险金，保险合同附有《恶性肿瘤特定药品目录》。
2023年9月，王某确诊癌症。治疗期间，王某根据医院处方在院外药店购买药品A用于治疗，累计支出5万元。后王某向某保险公司申请理赔，某保险公司以“药品A不在《恶性肿瘤特定药品目录》内，其不应承担恶性肿瘤特定药品保险金理赔责任”为由拒绝赔付。
法院经审理认为，“恶性肿瘤医疗费用保险金”系针对被保险人因治疗恶性肿瘤产生的合理且必要的医疗费用，而“恶性肿瘤特定药品保险金”系针对《恶性肿瘤特定药品目录》内药品的专项保障，两者分属不同责任范畴。保险公司以“药品A不在《恶性肿瘤特定药品目录》内”为由拒赔，混淆了两项责任的边界。
《恶性肿瘤特定药品目录》是对“特药责任”的范围界定，而非对“医疗费用责任”的限制。王某所购药品A系经医疗机构诊断后开具处方、直接用于治疗的必需药品，属于“合理且必要的医疗费用”，符合“恶性肿瘤医疗费用保险金”的赔付条件。综上，法院判决某保险公司向王某支付5万元外购药费。（供稿人：漳平法院 陈燕敏 卓萌）
【编辑：赵娜】
