岁月更迭，初心不改。回望2025，苏州医保部门以实干为笔、以担当为墨，书写了一份有温度、有力度、有速度的民生答卷。今天，让我们通过2025年苏州医保10大关键词，一起看看那些与您息息相关的医保故事。

关键词1: 基金运行稳健可持续

✦ 推进基本医疗保险全民参保，苏州基本医保参保人数达1178.25万人，创历史新高。

✦ 全市职工基本医疗保险基金收入520.78亿元，支出450.10亿元，居民基本医保基金收入53.04亿元，支出48.92亿元，医保基金运行态势持续向好，稳健可持续。

关键词2: 多层次医疗保障体系

✦ 以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底、长期护理保险和商业补充医疗保险等其他保障共同发展的多层次医疗保障制度体系不断完善。

✦ 全市职工、居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别达到87.91%和77.16%，保持全国、全省领先。

✦ 大病保险免申即享、精准补助17.05万人。

✦ 实时医疗救助77.55万人次。

✦ 指导商保公司持续优化惠民保险产品，提升赔付率和覆盖面，苏惠保赔付率达99.05%。

关键词3: 医保纾困

✦ 继续实施困难群众医疗费用纾困工程，构筑基本医保、大病、救助、商业保险、慈善帮扶五重保障，将3.68万名困难群众发生的8.65亿元医疗费用纳入综合保障，对医疗费用现金负担过重的困难群众实行精准救助，困难群众医疗费用综合保障率从2023年底的82.97%提升至88.4%。

关键词4: 支持生育

✦ 落实住院分娩个人自付费用财政补助政策，目录范围内生育费用“个人零负担”。

✦ 将辅助生殖技术、分娩镇痛和无创产前基因诊断服务等纳入医保支付。

✦ 符合政策条件的用人单位参保职工，直接将生育津贴发放至个人账户。

✦ 女职工一次性营养补助金标准提升至2873元。

关键词5: 长期护理保险

✦ 苏州作为全国最早开展长护险业务的城市，长护险已实现基本医保参保人群全覆盖，将失能失智人员纳入长护保障，新增辅助器具租赁补贴待遇，7.01万失能群众享受长护保障。

✦ 推进长期护理照护师队伍建设，率先开展长期护理照护师的考核认定工作，苏州卫生职业技术学院成功申请成为江苏省指定的长期照护师职业技能等级认定考点，全市持证照护师达216名。

✦ 通过政策引导和资金支持，积极推动和指导基层医疗机构开展长期护理服务，6家基层医疗机构实现转型开展评估服务。

关键词6: 真实世界研究

✦ 在医保基金“紧平衡”成为常态的背景下，如何科学评估药品、医疗器械及诊疗技术的综合价值，实现“保障群众用药、基金可持续、促进产业高质量发展”的多重目标，成为核心挑战。2025年，真实世界研究（RWS）被确立为破解这一难题的关键工具。其意义在于，利用临床实践、医保结算等产生的真实世界数据生成证据，推动医保支付、目录调整等决策从基于经验和有限临床试验数据，向基于更广泛、更贴近临床实际证据的科学决策跨越。

✦ 2025年9月23日，国家医保局启动真实世界医保综合价值评价试点工作，未来三年里，将通过试点探索，形成一套“以价值为导向、基于真实世界研究的医保综合价值评价体系”。苏州作为试点城市之一，将先行探索开展医疗、医保、医药数据协同和治理。

关键词7: 医疗服务价格项目立项指南

✦ 以往，国家医疗服务价格实行各省属地管理，因此，省际间项目数量差异大、标准化程度低、“同名不同项、同项不同价”等问题比较突出。国家医保局通过编制立项指南，将原来地方医疗服务价格项目进行统一和规范，最终实现信息透明化和服务质量的提升，使医疗价格项目能够更好计价、更好执行、更好评价。

✦ 截至目前，国家医保局已印发36批立项指南，涉及产科、妇科、康复、麻醉、体被系统、美容整形等类。

关键词8: 人工智能+医保

深化拓展医保数据赋能应用

✦  “人工智能+经办服务”：建设“全天候智问、个性化智推、便捷化智办”医保综合服务体系，实现智能问答、信息智查、智能挂号、药品智搜、业务智办五大核心场景人工智能服务，项目荣获国家医保局主办的全国智慧医保大赛一等奖，“12393热线智能客服”“先诊后付”等两个项目入选第一届全国医保经办智能体展示，获国家局通报表彰。

✦ “人工智能+基金监管”：创新建设康复大数据模型，开发协议处理合规性AI智能体，实现“AI审核+人工复核”双保险，不断提高基金监管效率。

关键词9: 专项整治

✦ 扎实开展医保基金管理突出问题专项整治，持续保持打击欺诈骗保高压态势。成立8个市级部门参与的专项整治工作专班，全年核查处理上级下发线索14批次，现场检查定点医药机构8222家，累计追回违规使用基金3.07亿元。

关键词10: 助力生物医药产业发展

✦ 助力18个苏州创新药品顺利进入国家医保药品目录及商业健康保险创新药品目录，累计达到43个。

✦ 精准解决企业发展难点堵点，制定出台医用耗材目录动态调整、及时增补的工作机制，为我市企业创新产品快速进入临床提供坚强的医保支持。

✦ 全市共有28家药品生产企业的116个品种、63家器械生产企业的20个品类的医用耗材在集中带量采购中中选，覆盖全市200多家公立医疗机构。

回望2025年

每一组数据的背后，承载着千万家庭的安心；

每一项改革的推进，传递着惠民减负的温度；

每一次服务的优化，彰显着医保为民的情怀。

2026年

是“十五五”开局之年

我们将继续秉持"人民至上"初心

与您携手，共赴健康之约！

（供稿单位：苏州医保）