近期，江西省安福县医保局以大数据筛查为突破口，以联合执法为利器，聚焦骨科等重点领域“小切口”开展整治，快查快办严处形成震慑，倒逼定点医疗机构自查自纠，达到“查处一例、打击一片、整治一域”的良好效果，推动医保基金整治走深走实。

数据赋能，精准锁定靶心

针对骨科耗材使用量大、诊疗行为复杂、违规风险高等特点，建立专项大数据筛查模型，聚焦“重复收取手术费和生理氯化钠溶液费用”“无指征开展血清胱抑素测定”等异常指标，精准锁定疑点问题线索130余条。通过提前掌握问题线索，现场检查工作从“大海捞针”向“精准捕鱼”转变，在两天内完成两家二级医院骨科等重点科室现场检查，监管效能大幅提升。

专业支撑，现场核实查处

充分发挥整治专班协同作用，成员单位联合对县人民医院、县中医院骨科等科室开展“四不两直”突击检查。通过调取病历、收费清单、耗材出入库记录、问询笔录等手段，锁定大数据筛查出疑点的证据，用专业评判有力拆穿医务人员以“治疗需要”为由反驳医保检查规则的“挡箭牌”。现场核实过度诊疗、重复收费、超标准收费等违规问题89个，涉及违规医保基金20.26万元。

从严执纪，形成强力震慑

此次查处的违规问题中，涉及34个自查不全、整改不力的从严处置，适用医保监管“行纪”衔接政策，坚决“一案双查”，对违规问题责令整改、金额追回违规使用的医保基金、行政立案查办，对12名涉事医务人员执行医保支付资格记4-5分，并将医院科室负责人管理责任落实不力的问题线索移交县纪委监委，有效实现“处理到人、追责到岗”，持续传导医保基金整治高压态势。

以案促改，推动自查自纠

专项整治专班同时将此次检查查处情况通报至全县各医药机构，以“小切口”整治，快查严处，“立竿见影”用身边案达到警示教育效果。通过“办案开路”，破解医疗机构自查自纠等待观望思想，倒逼医药机构整治医保基金使用中的违规“存量”问题，推动医保基金问题“查改治”一体化推进。数据显示，此次检查后，全县医疗机构新增自查问题132个，增长103.37%，新增主动退回违规医保基金280.2万元，增长175.56%，实现了从“被动整改”到“主动自查”的根本转变。

下一步，安福县医保局将持续深化“小切口”整治经验，拓展重点领域覆盖面，完善大数据监管模型，健全部门联动机制，以“零容忍”态度守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。（供稿人：安福县医疗保障局刘帅）