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安阳医保改革走活就医民生大棋
更新时间:2022-06-30 17:00:51 来源:中国网海丝频道

殷都区的刘大爷患有慢性疾病,需要常年住院、拿药,这两年,他明显感觉到住院不用再托关系,开的药也没以前那么贵了。刘大爷笑着说:“我的获得感、幸福感倍增。”

市民在医院收费窗口有序交费(资料图)

近年,安阳市聚焦民生幸福标杆,借助医保支付方式改革,全面提高医保服务实效。检查少了、开药少了、住院看病不用多等了……一系列就医变化正在安阳市悄然发生。

安阳市区职工医保41万人,其中在职25万人,退休16万人,职退比为1.5∶1,全省最低,参保人员老龄化现象严重。医保支付方式改革前,医保基金入不敷出,医疗机构在总额控制支付方式下推诿拒收病人问题较为突出,医保、医院、患者三方矛盾愈演愈烈,职工“住院难”成为社会焦点。“住院都得赶着上半年去,下半年几乎所有的公立医院都排不上号。”病人叫苦连天,医院对此也很为难。安阳地区医院副院长张天增说,“之前采用项目制付费,个别医院在6月之前就把全年的医保基金额度用完了,下半年没法接收住院病人。”

2019年,安阳市申请国家医保支付方式改革试点,用按疾病诊断相关分组付费(简称DRG付费)的方式倒逼医院主动控制成本,避免非必要支出,使患者住院看病的费用降低,实现花更少的钱把病看好。

在安钢总医院,市民李女士带着父亲来做全身核磁共振检查。医院专家综合评估后告知李女士,病人不需要做这项检查,别花冤枉钱。“通过DRG这个指挥棒,让医生考虑如何少检查、少开药、早治愈,让医疗行为回归到诊疗初心。”安钢总医院党委书记、院长王红建说。

据统计,2021年,安阳市次均住院费用为10468元,较改革前2018年的11080元下降了5.52%,实现了3年次均费用零增长。安阳市医疗费用不合理快速增长势头得到有效遏制。以冠脉支架为例,2021年,市直14家医疗机构使用冠脉支架3362人次6198个,次均住院费用27814元,较2020年45988元下降18174元,仅此一个病组就让医疗费用减少了6100万元。

群众看病花钱少了,医保资金更充裕了,常年困扰群众的“住院难”问题迎刃而解。2020年,安阳市医保统筹基金结余4.9亿元,2021年结余6亿元,多年来“入不敷出”的困境被逆转,群众的就医满意度明显提高。

那么,在满足患者得实惠和医保可持续的同时,DRG改革能否促进医院发展呢?

“改革3年来,安阳能走在全省前面,重要的一点就是医保始终服务临床。”市医疗保障局党组书记、局长郝利民介绍。安阳结合本地实际,建立沟通协商机制、争议处理机制、风险预判机制、绩效评价机制、动态调整机制、创新基金监管机制六项机制,完善医保支付管理措施。围绕“服务临床、适应临床”的思路,将基金预算化零为整,不再对单个医疗机构设定限额;调节平衡政策杠杆,尊重不同级别医疗机构医疗水平差异;特殊病例单议核算,建立特病单议制度;分类标注合理付费;建立“结余共享、超支分担”激励约束机制;高值耗材单独核算;支持重点扶持中医、清单扩展,将门诊或药店购买的药品费用纳入DRG测算结算;实行集采结余红利返还,如将心脏支架集中采购后结余的医保资金按50%支付给医疗机构;DRG与医共体协同改革激励分配,落实DRG付费“结余共享”与紧密型医共体“结余留用”政策;处理好市级医疗机构与县域医共体年终清算基金留用共享关系。这“十个创新”因地制宜地解决了支付改革技术难题。

关键性问题得到解决,医院从被动接受到主动自我完善,从粗放型管理向精细化转变,能力绩效、运营水平、服务质量得到全面提升,真正实现了医院高质量发展。2021年,安阳市DRG付费结算率从2019年的92%上升到100.4%,其中,林州市肿瘤医院结算率最高,达109.7%,市人民医院结算率由2020年的95.14%上升到103%,住院次均费用下降1500元。“以市人民医院2021年收治病人7万多人次计算,医疗收入减少1亿元,但同时医院通过结构调整,药占比下降,医疗服务收入占比上升,可支配收入增加了4000多万元。”市人民医院院长杨清成说。

2021年年底,安阳市被国家医保局确定为DRG付费示范点,成为全国医保系统学习考察“打卡地”,被誉为“安阳模式”。

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